A Saúde Tem Limite Orçamentário?

A Constituição diz que não. O orçamento diz que sim. O STF tentou encontrar o meio-termo — e o resultado é mais complexo do que parece

Introdução

Uma criança de quatro anos com distrofia muscular de Duchenne. Uma terapia genética que pode salvar sua vida. Um custo de R$ 14,6 milhões por aplicação. E uma liminar judicial que obriga o Ministério da Saúde a comprar o medicamento — mesmo depois de a Anvisa ter suspendido seu registro por dúvidas de segurança.

Apesar de a Anvisa ter suspendido o registro do elevidys por dúvidas de segurança, o Ministério da Saúde segue obrigado a comprá-lo por ordem judicial.

Esse caso não é exceção. É símbolo. Símbolo de um sistema em que o direito individual à vida colide diariamente com a capacidade coletiva do Estado de financiar a saúde de 215 milhões de brasileiros. E onde o Judiciário, chamado a resolver o conflito caso a caso, produziu uma avalanche de decisões que está literalmente consumindo o orçamento do SUS.

A pergunta que o Brasil precisa responder é simultaneamente jurídica, ética e financeira: quando o Estado é obrigado a fornecer um medicamento que custa R$ 14 milhões — e quando não é?

O Que a Constituição Garante

A Constituição de 1988 não é tímida no tema. O artigo 196 é taxativo: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

Direito de todos. Dever do Estado. Acesso universal e igualitário.

Três princípios que, lidos literalmente, parecem não admitir limitação orçamentária. Se a saúde é direito de todos, como pode o Estado negar um tratamento baseado em custo? Se o acesso deve ser igualitário, como pode uma terapia ser disponível para quem tem advogado e inacessível para quem não tem?

É aqui que entra o princípio da reserva do possível — conceito importado da jurisprudência alemã que reconhece que direitos prestacionais dependem de recursos finitos. O Estado não pode ser obrigado a fazer o que é materialmente impossível. O orçamento existe. Ele tem limite. E escolhas precisam ser feitas.

A tensão entre esses dois polos — dignidade da pessoa humana de um lado, reserva do possível do outro — é o coração do debate sobre judicialização da saúde. E é uma tensão que não tem solução simples, por mais que os dois extremos do debate insistam em apresentar a sua versão como óbvia.

Os Números que Deixam Qualquer Debate Mais Honesto

Antes de qualquer análise constitucional, é preciso olhar para os números — porque eles mudam fundamentalmente a natureza da discussão.

O Ministério da Saúde desembolsou R$ 2,73 bilhões em 2024 para cumprir decisões judiciais que obrigam o fornecimento de medicamentos a pacientes — aumento de 50% em relação a 2022, quando os gastos somaram R$ 1,8 bilhão. A despesa cresce, em média, R$ 400 milhões por ano.

Entre 2020 e 2024, a União desembolsou R$ 9,6 bilhões no cumprimento de decisões judiciais, em 23.046 ações.

Dados do Ministério da Saúde revelam que R$ 2,7 bilhões atenderam decisões judiciais que beneficiaram apenas 6 mil pacientes — valor equivalente ao orçamento do programa Farmácia Popular, que atende dezenas de milhões de brasileiros.

Releia com atenção: R$ 2,7 bilhões para 6 mil pessoas. O mesmo valor que poderia beneficiar dezenas de milhões de brasileiros de forma coletiva. Não é argumento contra o direito individual à saúde — é argumento pela urgência de um sistema racional de alocação de recursos.

O número de novos casos judiciais relacionados à saúde pública na primeira instância saltou de 76.836 em 2020 para 162.046 em 2024 — aumento de 110,9%. Em quatro anos, o volume dobrou. A tendência não dá sinais de reversão.

O Que o STF Decidiu — E a Arquitetura Jurídica que Construiu

Diante desse cenário, o STF foi chamado a dar respostas estruturantes. E as deu — com uma sofisticação técnica que merece ser compreendida além do ruído político.

No julgamento do RE 1.366.243/SC — Tema 1234 da repercussão geral, com trânsito em julgado em março de 2025 — o STF redefiniu o marco jurídico da judicialização da saúde, estabelecendo critérios objetivos de competência jurisdicional baseados no custo anual do tratamento, regras de custeio interfederativo, obrigações administrativas prévias ao ajuizamento e a criação de uma Plataforma Nacional de Dispensa de Medicamentos.

Em linguagem direta: o STF criou um filtro. Antes de ir ao Judiciário, o paciente precisa ter tentado a via administrativa. O custo do tratamento define qual ente federativo é responsável. Há critérios para a distribuição do ônus entre União, estados e municípios.

Para medicamentos não incorporados ao SUS, a tese fixada pelo STF exige, cumulativamente: registro na Anvisa, negativa administrativa prévia, evidências científicas de alto nível — ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises — e comprovação de que não há substituto terapêutico disponível no SUS.

O STF também admitiu, em caráter excepcionalíssimo, o fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa, mas com requisitos mais rigorosos. A porta não foi fechada — foi estreitada.

É uma construção jurisprudencial tecnicamente cuidadosa. Mas que ainda deixa em aberto a questão mais difícil: quando o tratamento custa R$ 14 milhões por paciente, e existem mil pacientes com a mesma doença, o Estado pode ser obrigado a gastar R$ 14 bilhões num único medicamento?

Perspectiva Comparada: Como o Mundo Resolve o Que o Brasil Judicializa

O problema da alocação de recursos em saúde não é exclusividade brasileira — mas a forma como o Brasil o resolve é singular, e não de forma positiva.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence — o NICE — é o órgão que decide quais medicamentos o sistema público financia. A decisão é técnica, baseada em análise de custo-efetividade, e raramente é revertida judicialmente. O critério mais usado é o QALY — Quality-Adjusted Life Year: o Estado está disposto a pagar até um determinado valor por ano de vida ajustado pela qualidade. Acima desse valor, o medicamento não é incorporado. A decisão é transparente, previsível e coletiva.

Na Alemanha, o IQWiG — Instituto para Qualidade e Eficiência em Saúde — cumpre função semelhante. Medicamentos novos passam por avaliação de benefício adicional. Se o benefício não for comprovado, o preço negociado é mais baixo. A judicialização da saúde alemã existe, mas em escala incomparável à brasileira.

Todos os países do mundo com sistemas públicos de saúde contam com instituições como a Conitec, que orientam, com base em evidências científicas, as decisões sobre o que deve ser ofertado à população. A Conitec brasileira é referência internacional na avaliação de tecnologia, por ter um processo de avaliação transparente e com participação da população.

O problema brasileiro não é a ausência de instituições técnicas — é que o Judiciário as ignora sistematicamente. Um juiz de vara cível, com um laudo médico de duas páginas e pressão de uma família desesperada, pode ordenar que o Estado compre um medicamento de R$ 14 milhões cuja Anvisa suspendeu o registro. Nenhum sistema europeu funciona assim — porque nenhum sistema europeu colocou o Judiciário no centro das decisões de política de saúde.

O Problema Estrutural: A Judicialização que Desiguala ao Querer Igualar

Há uma ironia cruel na judicialização da saúde que raramente é discutida com honestidade: ela beneficia desproporcionalmente os mais ricos.

Para acessar um medicamento via judicial, é preciso ter um advogado — público ou privado. Conhecer seus direitos. Ter tempo e disposição para enfrentar um processo. Saber que a Justiça pode ser acionada. Sete em cada dez brasileiros dependem do SUS, e mais de 150 milhões de pessoas não têm plano de saúde. Mas a maioria das ações de alto custo é movida por quem tem acesso a advogados particulares especializados.

O resultado é que o mesmo orçamento público que deveria atender igualmente a todos os 215 milhões de brasileiros está sendo direcionado, caso a caso, para quem tem mais recursos para litigar. A judicialização, criada para garantir acesso, produziu uma nova forma de desigualdade — invisível porque se disfarça de direito individual.

Análise Crítica: O Direito à Saúde Precisa de Racionalidade, Não Apenas de Sensibilidade

É impossível olhar para uma criança com distrofia muscular e dizer que sua vida vale menos que o orçamento do Ministério da Saúde. É igualmente impossível — e intelectualmente desonesto — ignorar que o dinheiro gasto com um único paciente poderia comprar vacinas para um município inteiro.

O STF fez bem ao construir critérios mais rígidos para a concessão judicial de medicamentos. A exigência de evidências científicas de alto nível, de negativa administrativa prévia e de avaliação de custo-efetividade representa um avanço significativo sobre o sistema anterior, onde qualquer laudo médico bastava para obrigar o Estado a comprar qualquer coisa.

Mas o problema estrutural permanece: há dez anos, o remédio mais caro custava R$ 80 mil. Hoje há tratamentos que chegam a R$ 10 milhões ou R$ 20 milhões por paciente. A curva de custo das terapias genéticas e de alto impacto está subindo mais rápido do que qualquer sistema de saúde do mundo consegue acompanhar — inclusive os mais ricos.

O Brasil precisa de uma resposta que vá além do Judiciário: negociações coletivas com a indústria farmacêutica, acordos de compartilhamento de risco baseados em eficácia comprovada, fortalecimento da Conitec e incorporação mais ágil de tecnologias com evidências sólidas. Entre as alternativas em análise estão negociações diretas com a indústria, incentivo à produção nacional e acordos de compartilhamento de risco, como o firmado para o Zolgensma — remédio de R$ 7 milhões para atrofia muscular espinhal, cujo pagamento depende da eficácia comprovada no paciente.

Esse modelo — paga-se se funcionar — é o futuro da incorporação de tecnologias de alto custo. É racional, justo e sustentável. E não precisa de liminar para funcionar.

Conclusão

A saúde tem limite orçamentário? A Constituição diz que não pode ter. O orçamento diz que tem. A realidade diz que a resposta depende de quem tem advogado.

O STF deu um passo importante ao criar critérios mais racionais para a judicialização. Mas nenhuma jurisprudência resolve o problema fundamental: um sistema de saúde que aloca recursos um por um, por decisão judicial individual, em vez de coletivamente, por política pública racional, sempre produzirá injustiças — mesmo quando pretende corrigi-las.

A pergunta que fica não é se o Estado deve fornecer medicamentos caros. É como decidir, de forma transparente, justa e sustentável, quais tratamentos o sistema público pode garantir a todos — e não apenas aos que chegarem primeiro ao balcão do Judiciário.

Num país onde o SUS atende 150 milhões de pessoas com orçamento finito, a judicialização que protege um paciente pode, silenciosamente, prejudicar mil outros. Esse é o dilema que nenhuma liminar resolve — e que só uma política pública honesta pode enfrentar.